令和　　年    月    日

住宅改修の承諾についてのお願い
（賃貸人）
住   所
氏   名                          　様

                                      （賃借人）
                                       住   所
                                       氏   名                                

  私が賃借している下記（１）の住宅の住宅改修を、別紙「介護保険住宅改修費支給申請書」のとおり行いたいので、承諾願います。
記
(1) 住    宅	名    称		
	所 在 地		
	住戸番号		
(2) 住宅改修の概要	個所・部位	内容	

承      諾      書	
上記について、承諾いたします。
（なお、                                                                       ）

　令和　　年     月     日
                                    （賃貸人）
                                    住   所
                                    氏   名                                   

 [注]
１ 賃借人は、本承諾書の点線から上の部分を記載し、賃貸人に2通提出してください。賃貸人は、承諾
   する場合には本承諾書の点線から下の部分を記載し、1通を賃借人に返還し、1通を保管してください。
２ (1)の欄は、契約書頭書を参考にして記載してください。
３ 承諾に当たっての確認事項等があれば、「なお、」の後に記載してください。