長井市地域おこし協力隊応募用紙
長井市長　宛

私は、長井市地域おこし協力隊員の募集条件を承諾のうえ、次のとおり応募します。

令和　　年　　月　　日
ふりがな	　	
写真を貼る位置

1　縦36~40mm
　 横24~30mm
2　本人単身胸から上
3　裏面にのりづけ
4　裏面に氏名記入

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　

	
氏　　名	印		
性　　別	男　・　女	生年月日	昭和・平成　　年　　月　　日
（満　　　　歳）		
現 住 所
連 絡 先	住　所	〒
　	
	電　話	自宅（　　　　）　　　　－
携帯（　　　　）　　　　－	
	メール
アドレス	　	
希望活動	＜希望する活動の□にチェックしてください＞
□地域活性化事業（企画提案型）　　
□新規就農推進事業　
□けん玉のふる里プロジェクト推進活動	
応募条件
確 認 欄	＜確認した項目の□にチェックしてください＞
□年齢２０歳以上（申込時点）
□三大都市圏をはじめとする都市地域等に在住しており、長井市地域おこし協力隊として任用後に長井市に生活の拠点を移し、住民票を異動させることができる方
□心身ともに健康で、地域の活性化に意欲があり、地域住民とコミュニケーションを図りながら、地域活動に積極的に取り組むことができる方
□地方公務員法第１６条の欠格条項に該当しない方
□普通自動車運転免許を取得している方
□パソコン（ワード、エクセル等）の一般的な操作ができる方
□任期終了後も、市内を拠点とした活動関連の起業や協力隊の活動経験を活かした就業などにより、当市に定住する意向・意欲をお持ちの方	
家族構成	配偶者（　有　・　無　）
扶養者（　有　・　無　）　扶養者有の場合はその人数：　　　 人	
健康状態	＜健康上で特記すべき事項があれば記入してください＞
　	

【学歴】
学校名	学部・学科等	在学期間	卒業等	
中学校		自　昭和・平成　　　年　　　月	□卒業 □卒業見込
□中退 □その他	
		至　昭和・平成　　　年　　　月		
		自 昭和・平成・令和　　　年　　　月	□卒業 □卒業見込
□中退 □その他	
		至 昭和・平成・令和　　　年　　　月		
		自 昭和・平成・令和　　　年　　　月	□卒業 □卒業見込
□中退 □その他	
		至 昭和・平成・令和　　　年　　　月		
		自 昭和・平成・令和　　　年　　　月	□卒業 □卒業見込
□中退 □その他	
		至 昭和・平成・令和　　　年　　　月		
		自 昭和・平成・令和　　　年　　　月	□卒業 □卒業見込
□中退 □その他	
		至 昭和・平成・令和　　　年　　　月		

【職歴】
会社名	職務内容・役職等	在職期間	
		自 昭和・平成・令和　　　年　　　月	
		至 昭和・平成・令和　　　年　　　月	
		自 昭和・平成・令和　　　年　　　月	
		至 昭和・平成・令和　　　年　　　月	
		自 昭和・平成・令和　　　年　　　月	
		至 昭和・平成・令和　　　年　　　月	
		自 昭和・平成・令和　　　年　　　月	
		至 昭和・平成・令和　　　年　　　月	
		自 昭和・平成・令和　　　年　　　月	
		至 昭和・平成・令和　　　年　　　月	

【免許及び資格】
免許及び資格の名称	取得年月	
	昭和・平成・令和　　　年　　　月	
	昭和・平成・令和　　　年　　　月	
	昭和・平成・令和　　　年　　　月	
	昭和・平成・令和　　　年　　　月	
	昭和・平成・令和　　　年　　　月	

※応募用紙に記載された個人情報は、個人情報保護法に基づき厳正に管理します。

応募動機
（自己ＰＲ）	＜次の点について、あなたの思いや考えをお書きください。＞
※書ききれない場合は、Ａ4用紙１枚程度の別紙（様式自由、パソコン可）で作成し、添付してください。
①応募した動機について
②地域おこし協力隊として行いたい活動について

備　　考

	＜上記項目以外で伝えたいことがあればご記入ください。＞