別記様式第4号(第10条関係)
代休日指定簿
　　　　所属
　　　　氏名
　1　勤務を命じた休日及び当該休日の全勤務時間
　 平成　　年　　月　　日
　 　　時　分から　時　分まで　　　時　分から　時　分まで
　　　　 勤務時間数　　時間　　　分
　2　職員の意向「代休日の指定を希望しない旨を申し出ないこと」
　	本人印	
	　	
　3　代休日及び当該代休日の勤務時間
　 平成　　年　　月　　日
　 　　時　分から　時　分まで　　　時　分から　時　分まで
　　　　 勤務時間数　　時間　　　分
　	命令	命令権者等印	命令年月日	
		　	年　　月　　日