別記様式第5号(第20条、第21条関係)
　	年次
特別
病気	　休暇申請書	　	
　　下記のとおり休暇をいただきたいので、申請いたします。
記
　1　理由　　(特別休暇、病気休暇及び引続き6日をこえる年次有給休暇の場合のみ)
　2　期間
　　　　　平成　　年　　月　　日
所属課　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　印　　
　　　長井市長　　　　様