別記第4号の3
傷病補償年金変更請求書
　(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　様
　　下記のとおり傷病補償年金の変更を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	請求者の年金証書の番号	　　　第　　　　号　　　	
	住所
ふりがな
氏名	　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　印	
　1　現在受けている傷病補償年金の傷病等級	第　　　　　　　　　　　　級	
　2　現在受けている傷病補償年金の支給が開始された年月	年　　　　月	
　3　障害の程度に変更があった年月日	年　　　月　　　日	
　4　変更後の障害の部位及びその程度	(第　　　　　　級)	
　5　変更後の傷病補償年金請求額	　(年金補償基礎額)　(倍数)
円×　　　　＝　　　　　円	

※受理	年　　月　　日	※通知	□　変更　□　不変更
年　　月　　日	
※変更後の傷病等級	第　　　　　　級			
※決定金額	円	※支給開始年月日	年　　月　　日	
〔注意事項〕
　　請求者は、※印の欄には記入しないこと。