別記第8号
地方公務員災害補償
条例附則第3条の一時金請求書
(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
　　下記のとおり条例附則第3条の規定による一時金を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	請求者(代表者)の住所	　　　　　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　　　　印	
	死亡職員との続柄	　	
１　請求者の同順位者	氏名	生年月日	住所	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
2	条例附則第3条の一時金請求金額	(補償基礎額)
×400　＝　　　　　　　　円	

※受理	年　　月　　日	※支払	年　　月　　日	
※決定	年　　月　　日	※決定金額	円	
　注　請求者は、※印の欄には記入しないこと。