別記第9号
地方公務員災害補償
遺族補償一時金請求書
(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
　　下記の遺族補償一時金を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印	
	職員との続柄または関係	　	
1	(所属部局)	
する事項
死亡職員に関	(氏名)
年　　月　　日生	
	(職種)	
	(死亡年月日)
年　　月　　日	
２　遺族補償一時金額の計算	受給権者の氏名	生年月日	死亡職員との続柄または関係	補償基礎額	日数	支給された年金額の総計	
	　	　	　	(　　　　×　　　－　　　　　　　)×＝　　　　　　　円	
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	遺族補償年金が支給されていた場合	年金の受給権者であった者の氏名	年金証書の番号	支給された年金額の合計	
		　	　	円	
		　	　	円	
		　	　	円	
		総計	円	
3　遺族補償一時金請求額	円	
4	添付する書類その他の資料名	　	

５送金希望の場合	振込先	銀行　　支店	　	※　受理	年　　月　　日	
	預金科目	□　普通預金
□　当座預金		※　決定	年　　月　　日	
	振込口座	住所	　		※　支払	年　　月　　日	
		氏名	　		※　決定金額	円	
〔注意事項〕
　　1　請求者は、※印の欄は記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
　　2　「2遺族補償一時金請求額の計算」の欄の「受給権者の氏名」の欄には、すべての受給権者について記入すること。
　　3　「2遺族補償一時金請求額の計算」の欄の「遺族補償年金が支給されていた場合」の項は、この請求書の提出前に当該補償の事由となった職員の死亡にかかる遺族補償年金の支給が行なわれていた場合に記入すること。
　　4　この請求書には、次に掲げる書類を添付するものとする。ただし、この請求書は提出前に、当該補償の事由となった職員の死亡にかかる遺族補償年金の支給が行なわれていたときは、次の(1)に掲げる書類を添付する必要はない。
　　(1)　職員の死亡診断書、死体検案調書、検視調書、その他職員の死亡の事実およびその死亡が公務上の事由によるものであることを証明する書類またはその写
　　(2)　請求者の氏名、本籍および職員との続柄または関係に関する市町村長または区長の発行する証明書(戸籍の謄本または抄本でもよい)
　　(3)　請求者が、婚姻の届出をしていないが、職員の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることのできる書類
　　(4)　職員の死亡にかかる遺族補償年金を受けることができる遺族がなく、かつ、請求者に先順位者のないことを証明する書類
　　(5)　請求者が職員の収入によって生計を維持していた子、父母、孫、祖父母および兄弟姉妹である場合は、職員の死亡の当時その収入によって生計を維持していた事実を認めることのできる書類
　　(6)　請求者が配偶者、職員の収入によって生計を維持していた子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹以外の者で、主として職員の収入によって生計を維持していた者であるときは、職員の死亡の当時主としてその収入によって生計を維持していた事実を認めることのできる書類
　　(7)　請求者が、職員の遺言またはその任命権者に対する予告により特に指定された者であるときは、これを証明する書類
　　(8)　災害が第三者の行為によって生じたものであるときは、その事実、第三者の氏名および住所(第三者の氏名および住所がわからないときはその旨)を記載した書類
　　(9)　その他必要な書類
　　5　「5送金希望の場合」の欄は、当該補償の支給が決定されたとき、その支払方法について銀行送金を希望する場合に記入すること。