別記第10号
地方公務員災害補償
葬祭補償請求書
　(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　様
　　下記の葬祭補償を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　	
	職員との続柄または関係	　	
1　死亡職員に関する事項	　(所属部局)	
		
	　(氏名)
年　　　月　　　日生　　	
	　(職種)	
	　(死亡年月日)
年　　　月　　　日　　	
2　遺族補償請求金額	315,000円＋(補償基礎額　　　　　円×30)＝　　　　　　円	
3	添付する書類その他の資料名	　	
　	
4　送金希望の場合	振込先	銀行　　支店	　	※　受理	　　　　年　　月　　日	
	預金科目	　□　普通預金
　□　当座預金		※　決定	　　　　年　　月　　日	
	振込口座	住所	　		※　支払	　　　　年　　月　　日	
		氏名	　		※　決定金額	　　　　　　　　　　円	
〔注意事項〕
　　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。(該当する□にレ印を記入すること｡)
　　2　「4　送金希望の場合」の欄は、当該補償の支給が決定されたとき、その支払方法について銀行送金を希望する場合に記入すること。
　　3　この請求書には、葬祭を行った事実を認めることのできる書類を添付すること。