別記第15号
地方公務員災害補償
遺族補償年金支給停止申請書
　(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　　　　様
　　下記の所在不明者に係る遺族補償年金の支給停止を申請します。	申請年月日　　　　　　年　　月　　日	
	申請者の年金証書の番号	　第　　　　　　　号　	
	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
生年月日　　　　年　　月　　日	
	所在不明者との続柄	　	
１　所在不明者	年金証書の番号　　　　　　　　第　　　　　　　　　　号　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
最後の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

	所在不明となった年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　	
	所在不明の事由	
２　申請者の同順位者	氏名	住所	年金証書の番号	所在不明者との続柄	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
3	添付する書類その他の資料名	　	
　	
※受理	年　　月　　日	※決定内容	年　　月分から停止	
※決定	年　　月　　日	　	
〔注意事項〕
　　1　申請者は、※印の欄には記入しないこと。
　　2　「1所在不明者」の年金証書の番号欄は、その番号が不明のときは記入する必要はない。
　　3　「申請者の同順位者」の欄には、所在不明者と同順位者があるときについて記入し、後者の場合は、同欄中の「年金証書の番号」の項の記入を要しない。
　　4　この申請書には、所在不明者の所在が1年以上明らかでないことを証明する書類を添付すること。