別記第16号
地方公務員災害補償
遺族補償年金支給停止解除申請書
　　(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　様
　　下記のとおり遺族補償年金の支給停止の解除を申請します。	　申請年月日　　　　年　　月　　日	
	　申請者の年金証書の番号	　　第　　　　　　号　　	
	　住所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　印
　生年月日	
支給停止となった年月	　　　　　　　　　年　　　　　月	
　
※受理	年　　月　　日	※決定内容	年　　月分から解除	
※決定	年　　月　　日	　	
〔注意事項〕
　　1　申請者は、※印の欄には記入しないこと。
　　2　この申請書を提出するときには、あわせて年金証書を提出すること。