別記第19号
災害発生年度	年度	職名	　	　　福祉施設記録簿	
申請者の氏名等	年　月　日生	被災職員との続柄	○本人
○遺族	治ゆ年月日	年　月　日	障害補償
○該当○非該当
(第　　　　級)	
申請者の住所	　	申請者が遺族の場合被災職員の死亡年月日	年　　　月　　　日	
種類	実施内容	支払金額	支払年月日	備考	
外科後処置	　	円	年　　月　　日
・　　　・	　	
補装具	　	　	　	　	
リハビリテーション	　	　	　	　	
休養	　	　	　	　	
アフターケア	　	　	　	　	
休業援護金	　	　	　	　	
在宅介護を行う介護人の派遣	　	　	　	　	
奨学援護金	　	　	　	　	
就労保育援護金	　	　	　	　	
傷病特別支給金	　	　	　	　	
障害特別支給金	　	　	　	　	
遺族特別支給金	　	　	　	　	
障害特別援護金	　	　	　	　	
遺族特別援護金	　	　	　	　	
傷病特別給付金	　	　	　	　	
障害特別給付金	　	　	　	　	
遺族特別給付金	　	　	　	　	
障害差額特別給付金	　	　	　	　	
長期家族介護者援護金	　	　	　	　	
振込先金融機関名	銀行　　　　　　　支店	　	
口座番号