別記第4号
地方公務員災害補償
休業補償請求書
　	請求回数　第　　回	
　(実施機関の長の職氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　様
　　下記の休業補償を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印	
1　(所属部局)	
2　(氏名)
　　年　　月　　日生	3　(職種)	
	4　(負傷または発病年月日)	　　年　　月　　日	
5　(請求日数)	
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	のうち　　　日	全部休業日数　　　　日
一部休業日数　　　　日	
6　(一部休業した日に得ることができた給与その他の収入の額)
　　　　　(1)　給与の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　(2)　その他の収入の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
7※所属部局の長の証明	　5及び6の(1)については、上記のとおりであることを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　
所属部局の　名称　　　　　　　　　
長の職名　　　　　　　　印	
8　休業補償金額の計算	全部休業日数のみの場合	(補償基礎額)　(請求日数)
×　　　　　　×＝　　　　　　　　　　円	
	一部作業日数のある場合	(補償基礎額)(請求日数)	一部休業した日に支払われた給与その他の収入の総額	　	
		(　　　　　×　　　　－　　　　　　　　　)×＝　　円	
9　休業補償請求金額	円	
10　厚生年金保険法等の適用関係	□	　　　　の被保険者である。□被保険者でない。	
※11　医師の証明	(傷病名)	(現在の状態)
　　　　　　　年　　月　　日
□治ゆ□死亡□中止□継続中□転医	
	請求日数のうち療養のため勤務することができなかったと認められる日数	勤務することができなかったと認められる理由	
	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	のうち　　日		
	　　上記のとおりであることを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　
医療機関の　名称　　　　　　　　　
医師氏名　　　　　　　　印	
12　添付する書類その他の資料名	　	
13	振込先	銀行　　　支店	　	※受理	年　　月　　日	
の場合
送金希望	預金科目	□普通預金□当座預金		※決定	年　　月　　日	
	振込口座	住所	　		※支払	年　　月　　日	
		氏名	　		※決定金額	円	
〔注意事項〕
　　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
　　2　「5(請求日数)」の欄中全部休業日数の項目には勤務その他の業務に従事することができず、このため給与その他の収入を全く得ることができなかった日の数を、一部休業日数の項目には勤務その他の業務に一部従事することができ、このため給与その他の収入(資産に基づく収入を除く｡)の一部を得ることができかつその得た給与その他の収入の額が補償基礎額以下であった日の数を記入すること。
　　3　「10 厚生年金保険法等の適用関係」の欄には、請求する休業補償と同一の事由により条例附則第5条第2項の表の左欄に掲げる年金たる給付を受ける者であるときは、「　　　　の被保険者である。」の□にレ印を記入するとともに、その適用を受ける法律の名称を記入すること。
なお、この請求書を提出するときに、その年金の種類、年額、支給開始年月、
年金証書の記号番号及び所轄年金事務所名等を記載した書類を添付すること。
また、この請求書に係る年金の支給決定後に条例附則第5条第2項の表の左欄に
掲げる年金たる給付を受けることとなった場合には、速やかにその旨書類で報告すること。
4　「11 医師の証明」の欄は、入院中の場合のように、すでに療養補償申請書等に
よって療養のため勤務できないことが明らかに認められるときには、この請求書において重ねて医師の証明を求めて記載する必要はない。
　　5　「13送金希望の場合」の欄は、この請求に係る補償の支給が決定されたときその支払方法について銀行送金を希望する場合に記入すること。