別記第5号
地方公務員災害補償
障害補償	年金
一時金	請求書	

(実施機関の長の職氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
　　下記の障害補償を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印	
1(所属部局)	
2(氏名)
　　年　　月　　日生	3(職種)	
4(負傷または発病年月日)
　　年　　月　　日	5(治ゆ年月日)
　　年　　月　　日	
6(障害の部位およびその程度)	
7(既存障害とその程度)	
8　障害等級	第　　　　　級　　　　　号	
9　障害補償請求金額	□年金(補償基礎額)(倍数)
　　　　　　　　　×　　＝　円
□一時金	
10　厚生年金保険法等の適用関係	□　　　　　　　の被保険者である
□被保険者でない	
11　添付する書類その他の資料名	　	

12送金希望の場合	振込先	銀行　　支店	　	※受理	年　　月　　日	
				※決定	年　　月　　日	
	預金科目	□　普通預金
□　当座預金				
				※	支払(一時金の場合	年　　月　　日	
	振込口座	住所	　		※障害等級	第　　　級　　　号	
							
					※	年金証明の番号	第　　　　　　　号	
		氏名	　					
					※支給開始年月	年　　月	
　		※決定金額	□年金
□一時金	円	
〔注意事項〕
　　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
　　2　「6(障害の部位およびその程度)」の欄の記入事項が添付する診断書の記載事項と同じであるときは「診断書のとおり」と記入すること。
　　3　「7(既存障害とその程度)」の欄には新たに既存の障害の程度を加重した場合に記入するものとし、既存障害について障害補償を支給された場合はその該当等級を明記すること。
　　4　「10 厚生年金保険法等の適用関係」の欄には、請求する障害補償年金と同一の理由により条例附則第5条第1項の表の中欄に掲げる年金たる給付を受ける者であるときは、「□　　　　　の被保険者である。」の□にレ印を記入するとともに、その適用を受ける法律の名称を記入すること。
　　　 なお、この請求書を提出するときに、その年金の種類、年額、支給開始年月、年金証書の記号番号及び所轄年金事務所名等を記載した書類を添付すること。また、この請求書に係る年金の支給決定後に条例附則第5条第1項の表の中欄に掲げる年金たる給付を受けることになった場合には、速やかにその旨書類で報告すること。
　　5　「12送金希望の場合」の欄は、この請求に係る補償の支給が決定されたとき、その支払方法について銀行送金を希望する場合に記入すること。
　　6　この請求書には、治ゆの時期の決定および障害等級の決定に必要な医師の診断書、X線写真、その他の書類および資料を添付すること。