別記第7号
地方公務員災害補償
遺族補償年金請求書
　(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　様　
　下記の遺族補償年金を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	請求者(代表者)の住所	　　　　　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　　　　印
職員との続柄	
1	　(所属部局)	
関する事項
死亡職員に	　(氏名)	年　　　　月　　　　日生	
	　(職種)	
	　(死亡年月日)	年　　　月　　　日	
	厚生年金保険法等の適用関係	□　　　　　　の被保険者であった。
□　被保険者でなかった。	
2　請求の事由	□職員の死亡　□先順位者の失権　□胎児であった子の出生
□先順位者の所在不明	
3	氏名	生年月日	住所	死亡職員との続柄	備考	
きる遺族
ることがで
年金を受け
び遺族補償
請求者およ						
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
4	氏名	生年月日	住所	死亡職員との続柄	備考	
いるもの
を受けて
補償年金
既に遺族						
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
5
遺族補償年金請求年額の計算	　(補償基礎額)　　　 (年金額算定の率)
　　　　　　　×365×＝　　　　円	
6
遺族補償年金請求金額	請求者が1人の場合または代表者を選任しない場合	円	
	代表者を選任した場合	(5の請求年額)　(請求者の数)
×　　　　　　＝円	
7	添付する書類その他の資料名	　	

8送金希望の場合	振込先	銀行　　　支店	　	※受理	年　　月　　日	
	預金科目	□普通預金□当座預金		※決定	年　　月　　日	
	払込口座	住所	　		※	年金証書の番号	第　　　　　　　号	
		氏名	　		※	支給開始年月	年　　月	
　	※決定金額	□請求者1人の場合または代表者を選任した場合
□代表者を選任した場合　　　　　　　円	

〔注意事項〕
　　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと該当する□にレ印を記入すること。
　　2　「厚生年金保険法等の適用関係」の欄には、死亡職員又は請求者が条例附則第5条第1項の表の中欄に掲げる年金たる給付を受ける者であるときは、「□　　　の被保険者であった」の□にレ印を記入するとともに、その適用を受ける法律の名称を記入すること。
なお、この請求書を提出するときに、その年金の種類、年額、支給開始年月、年金証書の記号番号及び所轄年金事務所名等を記載した書類を添付すること。また、この請求書に係る年金の支給決定後に条例附則第5条第1項の表の中欄に掲げる年金たる給付を受けることとなった場合には、速やかにその旨書類で報告すること。
　　3　「3請求者および遺族補償年金を受けることができる遺族」の欄の備考にはその者が請求者であるときは請、その者が代表者であるときは代、その者が妻で、障害等級第7級以上の障害の状態にあるときは請障、その者が障害等級第7級以上の障害の状態にあるときは障、また、その者が請求者と生計を同じくしているときは生と明記すること。
　　4　「4既に遺族補償年金を受けている者」の欄は、この記載の事由が職員の死亡以外の場合に記入すること。
　　5　この請求書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、この請求書の提出前に当該補償の事由となった職員の死亡にかかる遺族補償年金の支給が行なわれていたときは、次の(1)および(3)に掲げる書類は添付する必要がない。
　　(1)　職員の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他職員の死亡の事実およびその死亡が公務上の事由によるものであることを証明する書類またはその写
　　(2)　請求者および請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族の氏名、本籍および職員との続柄に関する市町村長又は区長の発行する証明書(戸籍の謄本または抄本でもよい｡)
　　(3)　請求者および請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族が職員の死亡の当時その収入によって生計を維持していた事実を認めることのできる書類
　　(4)　請求者が、婚姻の届出をしていないが、職員の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることのできる書類
　　(5)　請求者または請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族が障害等級第7級以上の障害の状態にある者であるときは、その者が職員の死亡の当時から引き続きその障害の状態にあることを証明する医師の診断書その他の書類および資料
　　(6)　請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族が請求者と生計を同じくしているときは、その事実を認めることのできる書類
　　(7)　受給権者が妻で、他に遺族補償年金を受けることができる遺族がない場合において、その者が障害等級第7級以上の障害の状態にあるものについては、その障害の状態にあることを証明する医師の診断書その他の書類および資料
　　(8)　災害が第三者の行為によって生じたものであるときは、その事実、第三者の氏名および住所(第三者の氏名および住所がわからないときはその旨)を記載した書類
　　(9)　請求者が2人以上ある場合で代表者を選任したときは、代表者以外の請求者の同意書等、その者が代表者であることを認めることができる書類、また、代表者を選任しないときは、その理由を記載した書類
　　6　「8送金希望の場合」の欄は、当該補償の支給が決定されたとき、その支払方法について銀行送金を希望する場合に記入すること。