別記第13号
地方公務員災害補償
障害の現状報告書（傷病補償年金）
　(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　様
　　下記のとおり障害の現状を報告します。
　　　　　　年　　月　　日
報告者の住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印	
1　年金証書の番号	　　第　　　　　号	
2　治ゆ年月日	年　　　月　　　日	
3　障害等級	第　　　　　　級　　　　　　号	
　4　障害の状況	
　5　日常生活の概要	
6
厚生年金保険等の受給関係	当該傷病に関して支給されている年金の種類	支給されている年金の額	支給されることとなった年月	
	□厚生年金保険法の障害年金
□国民年金法の障害年金
　　　　　(障害福祉年金を除く)
□船員保険法の障害年金
　　　　　(障害等級　第　　　　級)	円	年　　　月	
		年金証書の記号番号	所轄年金
事務所名等	
		　	　	
7	添付する書類その他の資料名	　	
※8　医師の証明	
　(イ)　障害の種類	
　(ロ)　障害の現状	
　(ハ)　今後の見込み	
　　(報告者の氏名)
　　　　　　　　　については上記のとおりであると認めます。
年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　
病院または診療所の　　名称　　　　　　　　　
医師氏名　　　　　　　　印	
〔注意事項〕
　　1　報告者は、※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
　　2　「4障害の状況」の欄の記入にあたっては、最近1年間について記入すること。