別記第13号の2
障害の現状報告書(障害補償年金)
　(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　　　　様
　　下記のとおり障害の現状を報告します。
　　　　　　年　　月　　日
報告者の住所　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印	
1　年金証書の番号	第　　　　　　　　号	
2　治ゆ年月日	年　　　月　　　日	
3　障害等級	第　　　　　　　　級	
4　障害の状況	
5　日常生活の概要	
6	年金の種類
(障害等級第　　　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄年金
事務所名等	
受給関係
公的年金の						
	　	円	第　　　　号	年　　月	　	
	　	円	第　　　　号	年　　月	　	
　	※　□支給　□支給停止(免責)	
〔注意事項〕
　　1　この報告書は、障害補償年金の受給権者が提出すること。
　　2　報告者は、※印の欄には記入しないこと。
　　3　「4障害の状況」の欄には、最近1年間について記入すること。
　　4　「5日常生活の概要」の欄には、最近1年間について記入すること。また、この間に退職した場合はその年月日、理由等を記入すること。

※7　医師の証明(器質的障害のみの場合は、この欄の記入は必要ありません｡)	
　(1)　障害の種類	
　(2)　障害の現状	
　(3)　障害の今後の見込み	
　　(報告者の氏名)
　　　　　　　　　　　　　　については上記のとおりであると認めます。
年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　
医療機関の　　名称　　　　　　　　　
医師の氏名　　　　　　　　印