別記第14号
地方公務員災害補償
遺族の現状報告書
　(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　様
　　下記のとおり障害の現状を報告します。
　　　　　　年　　月　　日	
　	報告者(代表者)の年金証書の番号	　第　　　　　　号	
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印	
1　死亡職員の氏名	(死亡年月日　　　　　　年　　月　　日)	
2
受給権者およびその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族	氏名	生年月日	住所	死亡職員との続柄	障害の有無	
	　	　	　	　	有・無	
	　	　	　	　	有・無	
	　	　	　	　	有・無	
	　	　	　	　	有・無	
	　	　	　	　	有・無	
	　	　	　	　	有・無	
3
厚生年金保険法等の受給関係	当該死亡に関して支給されている年金の種類	支給されている年金の額	支給されることとなった年月	
	□厚生年金保険法の遺族年金
□国民年金法の
　□母子年金　　□準母子年金	円	年　　月	
				
	　(母子福祉年金を除く)	　(準母子福祉年金を除く)	年金証書の記号番号	所轄年金
事務所名等	
					
			　	　	
	　□遺児年金　　□寡婦年金
□船員保険法の遺族年金			
4	添付する書類その他の資料名	　	
〔注意事項〕
　　1　報告者は、該当する□にレ印を記入すること。
　　2　受給権者が2人以上あるときで、そのうちの1人を代表者として選任し、その者が当該遺族補償年金の支給を代表して受けている場合には、その代表者が代表してこの報告書を提出すればたりるものであり、他の受給権者は提出する必要はない。
　　3　この報告書には、次に掲げる書類を添付するものとする。
　　　(1)　受給権者およびその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族の戸籍の謄本または抄本あるいはこれに代る市町村長または区長の発行する証明書
　　　(2)　受給権者の妻で他に遺族補償年金を受けることができる遺族がない場合において、その者が障害の状態にあるものならびに受給権者およびその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族のうち、障害の状態にあることにより遺族補償年金を受けることができる遺族である者については、その障害の状態にあることを証明する医師の診断書その他の書類および資料
　　　(3)　受給権者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族については、その事実を認めることのできる書類