別記第20号
障害補償年金記録簿
1　災害補償記録簿番号	　	4　住所	
2　年金証書の番号	　	　	
3　受給権者の氏名	　	　	
5　障害等級	第　　　　　　級(　　　　　　年　　　月　　　日決定)	9　故意の犯罪行為等による制限の有無および制限期間	□　有
□　無	年　　月から
年　　月から	
	第　　　　　　級(　　　　　　年　　　月　　　日決定)				
	第　　　　　　級(　　　　　　年　　　月　　　日決定)				
		10　厚生年金保険等の受給関係	
6　支給開始年月	年　　　　　月　		
		当該傷病に関して支給されている年金の種類	支給されている年金の年額	
7　障害の部位およびその程度			
	□　厚生年金保険法の障害年金
□　国民年金法の障害年金
　　(障害福祉年金を除く｡)
□　船員保険法の障害年金
　　(障害等級第　　　級)	円	
		支給されることとなった年月	
		年　　　　月	
		年金証書の記号番号	
8	年　　月から	(補償基礎額)(日数)
×　　＝　　円	年　　月から	(補償基礎額)(日数)
×　　＝　　円		　	
						所轄年金事務所名等	
年額
障害補償年金の	年　　月から	×　　＝　　円	年　　月から	×　　＝　　円			
						　	
	年　　月から	×　　＝　　円	年　　月から	×　　＝　　円			
					11　備考	
	年　　月から	×　　＝　　円	年　　月から	×　　＝　　円		
	年　　月から	×　　＝　　円	年　　月から	×　　＝　　円		

遺族補償年金記録簿
1	災害補償記録簿の番号	　	1号紙	
2　遺族補償年金受給資格者	氏名	生年月日	住所	死亡職員との続柄	受給権者となった年月日	その事由	年金証書の番号	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
3	当該死亡に関して支給されている年金の種類	支給されている年金の年額	4　遺族補償年金の年額	年　　月から	(補償基礎額)(率)
×　＝　　円	年　　月から	(補償基礎額)(率)
×　＝　　円	
受給関係
厚生年金保険等の	□厚生年金保険法の遺族年金
□国民年金法の
□母子年金　　□準母子年金	円		年　　月から	×　＝　　円	年　　月から	×　＝　　円	
		支給されることとなった年月						
				年　　月から	×　＝　　円	年　　月から	×　＝　　円	
		年　　　　　月						
				年　　月から	×　＝　　円	年　　月から	×　＝　　円	
	　母子福祉年金を除く	準母子福祉年金を除く	年金証書の記号番号						
			　						
					年　　月から	×　＝　　円	年　　月から	×　＝　　円	
	□遺児年金　　□寡婦年金
□船員保険法の遺族年金							
		所轄年金事務所名等						
				年　　月から	×　＝　　円	年　　月から	×　＝　　円	
		　						

2号紙
支給に係る月	受給権者氏名	支払年月日	支払金額	支払場所	備考	
年　月～　　年　月分	　	年　　月　　日	円	　	　	
年　月～　　年　月分	　	年　　月　　日	円	　	　	
年　月～　　年　月分	　	年　　月　　日	円	　	　	
年　月～　　年　月分	　	年　　月　　日	円	　	　	
年　月～　　年　月分	　	年　　月　　日	円	　	　	
年　月～　　年　月分	　	年　　月　　日	円	　	　	
年　月～　　年　月分	　	年　　月　　日	円	　	　	
年　月～　　年　月分	　	年　　月　　日	円	　	　	
年　月～　　年　月分	　	年　　月　　日	円	　	　	
年　月～　　年　月分	　	年　　月　　日	円	　	　	
年　月～　　年　月分	　	年　　月　　日	円	　	　	
年　月～　　年　月分	　	年　　月　　日	円	　	　	
年　月～　　年　月分	　	年　　月　　日	円	　	　	
年　月～　　年　月分	　	年　　月　　日	円	　	　	
年　月～　　年　月分	　	年　　月　　日	円	　	　	
年　月～　　年　月分	　	年　　月　　日	円	　	　	
累計	　	　	　	

〔記入要領〕
　　1　この記録簿は、障害補償年金または遺族補償年金の支給が決定された場合に作成し、同一事由による補償の継続する期間記入するものとする。
　　2　当該補償が障害補償年金の場合には、障害補償年金記録簿を用いるものとし、次の要領により記入すること。
　　　(1)　「5障害等級」欄には、最初に障害補償年金の支給を決定した場合の当該障害の等級および決定年月日を最初の欄に記入し、支給開始後障害等級に変更があった場合には、変更後の障害等級および変更決定年月日を次の欄以下に記入すること。
　　　(2)　「6支給開始年月」の欄には、当該障害の原因である傷病が治ゆした月の翌月の年月を記入すること。
　　　(3)　「8障害補償年金の年額」の欄には、最初に障害補償年金の支給を決定したときの年額を最初の欄に記入し、以下の欄には年金額の改定のつど順次記入すること。
　　　(4)　「9故意の犯罪行為等による制限の有無および制限期間」の欄には、災害補償記録簿の記入要領の8の例により記入すること。
　　　(5)　「11備考」の欄には、証書の再交付およびその事由、支給事由が消滅した場合の年月日および事由、調査を行なった場合の年月日および結果の概要、その他必要な事項を記入すること。
　　3　当該補償が遺族補償年金の場合には、遺族補償年金記録簿を用いるものとし、次の要領により記入すること。
　　　(1)　「2遺族補償年金の受給資格者」の欄には、遺族補償年金を受けることができる遺族全員について、次のように記入すること。
　　　　イ　記入の順序は、長井市議会の議員その他非常勤の職員の公務災害補償等に関する条例(以下「条例」という｡)第12条第2項に規定する順序によること。
　　　　ロ　「受給権者となった年月日」の項には、その者が遺族補償年金を受ける権利を有する者となった年月日を記入すること。
　　　　ハ　「その事由」の項には、その者が遺族補償年金を受ける権利を有する者となった事由を記入すること。
　　　　ニ　「備考」の欄には、その者が受給権者であるときは、権と受給権者と生計を同じくしている者であるときは生と条例第12条第1項第4号に規定する障害の状態にあるときは、障と記入し、その者が権利を失ったときまたは遺族補償年金を受けることができる遺族でなくなったときはその年月日および事由を記入し、その他必要な事項を記入すること。
　　　(2)　「4遺族補償年金の年額」の欄については、上記2の(3)の例により記入すること。
　　4　2号紙については、次のように記入すること。
　　　(1)　「支給に係る月」の欄には、たとえば、昭和43年3月の支払の場合には、42年12月～43年3月分と記入すること。
　　　(2)　「受給権者氏名」の欄には、当該補償が遺族補償年金の場合に記入するものとし、当該補償が災害補償年金の場合には記入する必要はない。
　　　(3)　「支払年月日」の欄には、支払決定を行なった年月日を記入すること。
　　　(4)　「支払場所」の欄には、補償を支払った場所、例えば実施機関で直接受給権者に支払った場合には「実施機関」と、銀行送金によって支払った場合には、その金融機関の名称を記入すること。
　　5　当該補償が遺族補償年金の場合で条例附則第3条に規定する一時金を支給したときは、2号紙の「備考」の最初の欄に支給額および支給年月日を記入し、「支給に係る月」および「支払金額」の欄には、当該一時金の支給により停止されている遺族補償年金がかりに支給されていたとしたら記入すべき事項を赤字で記入すること。
　　　　ただし、一時金を支給した月の翌月から1年を経過した月以後の「支払金額」の欄に記入する金額については、条例附則第3条第2号の規定による算定を行なった金額とする。