別記様式第６号（第２２条関係）
年　　月　　日

長井市長　　　　　　　　　　　殿
所属　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 職名　　氏名　　　　　　　㊞
介護休暇承認申請書

下記により、介護休暇に係る指定期間を申し出るとともに、休暇をいただきたいのでご承認くださるよう申請します。

記
※要介護者に関する事項	※要介護者の状態及び具体的な介護の内容	
氏名	
		
続柄	
		
同 ・ 別 居	□	同　居　　　□　別　居		
介護が必要となった時期	　　年　　　月　　　日　		

指定期間の申出・指定	
第１回	第２回	第３回	
※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	決裁	期間	※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	決裁	期間	※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	決裁	期間	
　年　月　日から
　年　月　日まで				月　日	年　月　日から
年　月　日まで				月　日	年　月　日から
年　月　日まで				月　日	
備考
	備考	備考

指定期間の延長・短縮	
第１回	第２回	第３回	
※延長・短縮後の末日	※
申出日	※
本人印	決裁	延長・短縮後の期間	※延長・短縮後の末日	※
申出日	※
本人印	決裁	延長・短縮後の期間	※延長・短縮後の末日	※
申出日	※
本人印	決裁	延長・短縮後の期間	
(　年　月　日から）
　年　月　日まで				月　日	(　年　月　日から)
　年　月　日まで				月　日	(　年　月　日から）
　年　月　日まで				月　日	
(　年　月　日から）
　年　月　日まで				月　日	(　年　月　日から)
　年　月　日まで				月　日	(　年　月　日から）
　年　月　日まで				月　日	
備考
	備考	備考
	
（※印の欄は職員が記入又は押印する）

介護休暇の請求・承認	
※申請の期間	※
申請年月日	※
本人印	
承認の可否	決裁	備考	
						
年月日	時間	日・
時間数						
　　年　　月　　日から年　　月　　日まで	□毎　日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認			
			時						
年　　月　　日から年　　月　　日まで	□毎　日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認			
			時						
　　年　　月　　日から年　　月　　日まで	□毎　日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認			
			時						
年　　月　　日から年　　月　　日まで	□毎　日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認			
			時						
　　年　　月　　日から年　　月　　日まで	□毎　日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認			
			時						
年　　月　　日から年　　月　　日まで	□毎　日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認			
			時						
　　年　　月　　日から年　　月　　日まで	□毎　日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認			
			時						
年　　月　　日から年　　月　　日まで	□毎　日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認			
			時						
　　年　　月　　日から年　　月　　日まで	□毎　日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認			
			時						
年　　月　　日から年　　月　　日まで	□毎　日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認			
			時						
　　年　　月　　日から年　　月　　日まで	□毎　日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認			
			時						
年　　月　　日から年　　月　　日まで	□毎　日
□その他（　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認			
			時						
（※印の欄は職員が記入又は押印する）

介護休暇の取消し等	
※休暇の取消し等の期間	　※
本人印	決裁	備考	
				
年　　月　　日	時間	日・時間数				
　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時 　分～ 　時　 分
時　 分～　 時　 分	日		

		時				
　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時 　分～ 　時　 分
時　 分～　 時　 分	日		

		時				
　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時 　分～ 　時　 分
時　 分～　 時　 分	日		

		時				
　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時 　分～ 　時　 分
時　 分～　 時　 分	日		

		時				
　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時 　分～ 　時　 分
時　 分～　 時　 分	日		

		時				
　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時 　分～ 　時　 分
時　 分～　 時　 分	日		

		時				
　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時 　分～ 　時　 分
時　 分～　 時　 分	日		

		時				
　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時 　分～ 　時　 分
時　 分～　 時　 分	日		

		時				
　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時 　分～ 　時　 分
時　 分～　 時　 分	日		

		時				
　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時 　分～ 　時　 分
時　 分～　 時　 分	日		

		時				
　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時 　分～ 　時　 分
時　 分～　 時　 分	日		

		時				
　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時 　分～ 　時　 分
時　 分～　 時　 分	日				
		時				
（※印の欄は職員が記入又は押印する）