別記様式第2号(第9条の5、第9条の9関係)
深夜勤務・時間外勤務制限請求書
　(任命権者)　　　　　　　　　　　　　　　　　請求年月日　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様	
　　次のとおり	□養育
□介護	のため	□深夜勤務
□時間外勤務	の制限を請求します。	
請求者　所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　	
1　請求に係る子又は要介護者	氏名	　	
	続柄	　	
	生年月日	　　　　年　　月　　日生(□出産予定日)	
	養子縁組の効力が生じた日	　　　　年　　月　　日	
2　職員の配偶者で当該子の親である者の有無及び状況	□有	□深夜において就業している
　(深夜勤務の制限を請求する場合で、該当するときのみ記入)
□就業している(時間外勤務の制限を請求する場合で、該当するときのみ記入)
□負傷、疾病、身体上又は精神上の障害により養育が困難である
□産前6週間(多胎妊娠の場合にあっては14週間)又は産後8週間以内である
□上記のいずれにも該当しない(養育ができる)	□無	
3　要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
4　請求に係る期間	深夜勤務の制限	　　　　年　月　日から
　　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　　)	
	時間外勤務の制限	　　　　年　月　日から
□1年　□1年に満たない期間(　　　月)	
(注)
1について
　①　「生年月日」欄は、子を養育するための請求の場合のみ記入すること。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「生年月日」欄に出産予定日を記入し□出産予定日にレ印を記入すること。
　②　「養子縁組の効力が生じた日」欄は、子を養育するための請求の場合のみ記入すること。
2について
　①　この欄は、子を養育するための請求の場合のみ記入すること。
　②　「就業している」とは、就業日数が1月に3日を超えることをいう。
3について
　この欄は、要介護者を介護するための請求の場合のみ記入すること。
4について
　子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合には、当該請求に係る子が満6歳に達する日以後の最初の3月31日以前の日を制限終了日として請求すること。