がん患者のための医療用ウイッグ・乳房補整具購入費を助成します

がんと診断され、治療を受けている方の就労や社会参加を応援し、療養生活の質がよりよいものになるよう、ウイッグ(かつら)・乳房補整具(補整パッド等)の購入経費の一部を助成します。

助成を受けることができる方

助成の対象となるのは、次の項目すべてに該当する方です。

・長井市に住民票がある方

・がんと診断され、その治療を受けた又は受けている方

・がん治療に伴う脱毛又は乳房の切除により、就労や社会参加等に支障がある又は支障が出るおそれがあり、ウイッグ又は乳房補整具が必要となっている方

・令和2年3月31日以前に、山形県がん患者医療用ウイッグ購入助成事業実施要綱による助成を受けていない方

※過去にウイッグの助成を受けていても、乳房補整具の助成は受けられます。

・他の法令等に基づく公的助成を受けていない方

助成対象及び助成金額

◇助成対象:平成31年4月1日~令和3年3月31日までに購入したもの

※対象者1人につき、1個(枚)、1回限りの申請です。

◇助成金額:購入経費の1/2の額(ウイッグは2万円、乳房補整具は1万円が上限額となります)

申請手続き

市健康課(保健センター内)へ、下記の書類をご提出ください。

※代理の方が申請される場合、郵送により申請書を提出される場合は、事前にお電話でご連絡ください。

申請に必要な書類等

・交付申請書

様式はこちら→Word版申請書(ワード:27.2KB) PDF版申請書(PDF:197.9KB)

・請求書

様式はこちら→Excel版請求書(Excelブック:12.7KB) PDF版請求書(PDF:54.8KB)

※請求年月日は記入しないでください。

・印鑑(スタンプ式でないもの)

・脱毛又は乳房切除を伴うがん治療を受けていることを証する書類(診療明細書、お薬手帳、手術同意書、治療方針計画書など)

・ウイッグ又は乳房補整具を購入した際の領収書(レシートなど、宛名が不明なものは不可)

・本人確認書類(運転免許証の写し、健康保険証の写しなど)

 

◇ご本人に代わって、代理の方が申請する場合は、上記書類等に加え、次の書類等が必要です。

・委任状

様式はこちら→Word版委任状(ワード:15.5KB) PDF版委任状(PDF:90.9KB)

・代理人の印鑑(スタンプ式でないもの)

・代理人の本人確認書類(運転免許証の写し、健康保険証の写しなど)

参考資料

申請にあたっては、下記ファイルもご参照ください。

この記事に関するお問い合わせ先
健康課 予防係

〒993-0001
山形県長井市ままの上7-10
電話番号:0238-84-6822 ファックス:0238-84-6804
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