子宮頸がん予防ワクチン（HPVワクチン）を自費で接種した方への費用助成（償還払い）について

子宮頸がん予防ワクチン（HPVワクチン）の積極的な接種の勧奨が差し控えている間に接種の機会を逃した方で、定期接種の対象年齢を過ぎてから令和4年3月31日までにHPVワクチンの任意接種を自費で受けた方に、接種費用の助成（償還払い）を実施します。

※積極的な接種の勧奨が差し控えられた期間とは、平成25年6月14日～令和4年3月31日です。

対象者

次の条件すべてに当てはまる方

1.平成9年4月2日～平成17年4月1日生まれの女性で、令和4年4月1日時点で長井市に住民登録していること

2.16歳に達する年度の3月31日までにHPVワクチンの定期接種で3回の接種を完了していないこと

3.17歳に達する年度から令和4年3月31日までに日本国内の医療機関でHPVワクチンの任意接種を受け、その接種費用を自費で負担したこと

4.キャッチアップ接種（令和4年4月1日～）を受けていないこと

※過去に長井市以外の市区町村から同種の補助を受けている場合は、対象となりません。

対象となるHPVワクチン

2価ワクチン（サーバリックス）

4価ワクチン（ガーダシル）

9価ワクチン（シルガード9）

助成金額

任意接種1回につき、接種を行った医療機関へ支払った接種費用と接種した年度における市の基準単価のいずれか少ない額（最大3回接種分まで）

申請受付期間

令和7年3月31日まで（郵送による申請の場合、当日消印有効）

申請に必要なもの

以下の申請書類を下記申請先まで郵送、または直接提出してください。

なお、申請者は被接種者本人またはその保護者のみとなります。

※申請時点で、被接種者が成人年齢を迎えている場合は、原則、被接種者本人の名義で申請してください。

1．ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用償還払い申請書兼請求書

2．接種した医療機関の領収証原本（予防接種の内訳が分かるもの）

3．接種記録が記載されている母子健康手帳、予防接種済証、予診票のいずれか写し

※お手元にない場合は、「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用償還払い申請用証明書」を接種した医療機関で記載していただき、提出してください。（この場合の発行に係る文書料は償還払いの対象外です）

4．申請者、被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（マイナンバーカード・運転免許証等）

5．振込先口座の通帳の写し

書類のダウンロードはこちらから

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用償還払い申請書兼請求書

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用償還払い申請用証明書（接種記録が記載されている書類がない場合）

申請先

〒993－8601

長井市栄町1番1号

長井市役所健康スポーツ課 健康推進室

申請にあたりご注意いただきたいこと

申請書提出後、内容を審査の上、申請内容に不備がなければ概ね1か月程度で指定口座へお振込みいたします。書類の添付もれ等がないか、再度ご確認の上、申請をお願いします。