医療費が高額になったとき(高額療養費について)

 高額療養費について

1ヶ月間に医療機関等に支払った一部負担金(注釈)が、法令で定められた自己負担限度額を超えたときに、申請によりその超えた金額の払い戻しを受けることができます。医療機関等の領収書をご確認いただき、自己負担限度額を超えているときは、申請手続きにお越しください。
 長井市国民健康保険(国保)に加入されている方が高額療養費に該当すると判明した場合(早くても診療月の2か月後)、該当する世帯へ「国民健康保険の高額療養費支給申請について」という勧奨通知をお送りしています。

通知が届きましたら申請手続きにお越しください。その際、医療機関で負担した領収書の確認が必要になりますので、保管しておいてください。

(注釈)医療保険が適用された診察や薬代にかかる一部負担金(3割または2割負担した金額)のみが対象となります。入院時の食事代、差額ベッド代、診断書等の文書代、健康診断の受診料、保険の適用範囲外の診療(たとえばインフルエンザの予防接種、歯列列矯正、美容整形)などで支払った金額は対象となりません。

 【所得区分の判断基準】

（ア）・・・世帯内の国保加入者の基礎控除後の総所得金額の合計が901万円を超える世帯。または、世帯内の国保加入者に住民税の未申告者がいる世帯

（イ）・・・世帯内の国保加入者の基礎控除後の総所得金額の合計が600万円超901万円以下の世帯

（ウ）・・・世帯内の国保加入者の基礎控除後の総所得金額の合計が210万円超600万円以下の世帯

（エ）・・・世帯内の国保加入者の基礎控除後の総所得金額の合計が210万円以下の世帯（住民税非課税世帯を除く）

（オ）・・・世帯内の国保加入者および世帯主（国保に加入していなくても）が全員住民税非課税の世帯

補足

• 4回目以降：過去12か月間で高額療養費該当が3回以上あった場合の4回目以降の診療月
• 1回目から3回目まで：4回目以降に達しない診療月
• 毎年8月1日時点の世帯状況で所得区分を判定し、翌年7月31日まで適用します。ただし、世帯内の国保加入者に異動（健康保険の資格取得や喪失）があったときは、異動のあった翌月1日（1日に異動があったときはその日）時点で所得区分の再判定を行います。
• 修正申告を行ったなどの理由で所得の状況が変わったときは、8月1日に遡って所得区分の再判定を行います。

計算上の注意点

• 診療月単位で計算します。
• 世帯内の国保加入者それぞれが、同一月内に一医療機関あたり21,000円以上の一部負担金を支払っている場合に計算対象となります。
  例)同一月に、夫がA病院に入院で83,000円、B医院に外来で2,000円、妻がB医院に外来で30,000円、C歯科に外来で5,000円を支払った場合、夫のA病院と妻のB医院が21,000円を超えているため高額療養費の計算対象となります。
• 調剤薬局の一部負担金は、処方箋を発行した医療機関の一部負担金と合わせて1つとして計算します。
  例)同一月に、医療機関の外来で2,000円、その医療機関が発行した処方箋をもとに調剤薬局で20,000円を支払った場合、それぞれ21,000円を超えていませんが、合わせると21,000円を超えるため高額療養費の計算対象となります。
• 同一の医療機関であっても、入院と外来は別として計算します。
  例)同一月に、同一人物が、総合病院に入院で83,000円、同じ総合病院に外来で2,000円をそれぞれ支払った場合、入院分のみが高額療養費の計算対象となります。
• 同一の医療機関であっても、医科と歯科は別として計算します。
  例)同一月に、同一人物が、総合病院の内科で15,000円、歯科で8,000円をそれぞれ支払った場合、合計すると21,000円を超えますが、それぞれが21,000円を超えていないため高額療養費の計算対象となりません。

 【所得区分の判断基準】

現役並み所得世帯・・・医療費の一部負担金の割合が3割の世帯

一般世帯・・・現役並み所得世帯でも住民税非課税世帯でもない世帯

低所得2・・・医療費の一部負担金の割合が2割の世帯のうち、世帯内の国保加入者および世帯主（国保に加入していなくても）が全員住民税非課税の世帯

低所得1・・・医療費の一部負担金の割合が2割の世帯のうち、世帯内の国保加入者および世帯主（国保に加入していなくても）が全員住民税非課税の世帯で、基礎控除後の所得が0円の世帯

補足

• 4回目以降：過去12か月間で高額療養費該当が3回以上あった場合の4回目以降の診療月
• 毎年8月1日時点の世帯状況で所得区分を判定し、翌年7月31日まで適用します。ただし、世帯内の国保加入者に異動（国民健康保険の資格取得や喪失など）があったときは、異動のあった翌月1日（1日に異動があったときはその日）に所得区分の再判定を行います。
• 修正申告を行ったなどの理由で所得の状況が変わったときは、8月1日に遡って負担区分の再判定を行います。

計算上の注意点

• 診療月単位で計算します。
• すべての医療機関・調剤薬局の一部負担金額を合算します。
• 同一世帯の70歳未満の国保加入者が高額療養費に該当するときは、70歳未満の国保加入者の一部負担金に70歳以上の国保加入者の一部負担金を全額合算して、70歳未満の限度額を用いて高額療養費を計算します。

75歳到達月の特例

 国保加入者が75歳の誕生日を迎えると、国保の資格を喪失し、後期高齢者医療制度に加入するため、同一月に2つの異なる医療保険に加入することとなります。
 そのため、高額療養費の支給において、国保と後期高齢者医療制度がそれぞれ通常の自己負担限度額を用いて高額療養費を計算すると、75歳の誕生月の高額療養費に不利益が生じます。
 そこで、この不利益をなくすために、75歳の誕生月に限り、国保および後期高齢者医療制度それぞれが、一律に通常の自己負担限度額の2分の1の額を用いて高額療養費を計算しています。

• 高額療養費支給申請書申請書(Wordファイル:67KB)
• 該当者の国民健康保険被保険者証
• マイナンバーカード、またはマイナンバー通知カード
• 医療機関等の領収書
• 世帯主名義の金融機関の通帳(普通預金に限る)

世帯主以外の口座希望の場合は印鑑(朱肉を必要とする認印)が必要です。

市役所1階6番窓口(市民課医療・年金係)

• 診療月単位で申請が必要です。そのため、毎月該当する場合は毎月申請にお越しいただく必要があります。(複数の診療月分の申請を一度にまとめて行うこともできますが、該当月分の申請書を記載いただきます。)
• 医療機関等に対する医療費の一部負担金の支払いが完了していることが申請の条件です。支払いが完了していない場合は申請できません。
• 領収書が見当たらない場合は、申請の際にその旨を窓口で申し出てください。

支給の目安

早くても診療月の2か月後の月末

時効について

高額療養費には2年間の申請期限があります。申請期限は医療機関等に医療費の一部負担金を支払った日から起算します。ただし、医療機関等への支払後に長井市から申請案内が送付された場合は、申請案内の送付日から起算します。

還付金詐欺にご注意ください

 最近、医療費の還付金を装った詐欺事件が頻発しています。
 長井市の国民健康保険では、医療費の還付金である「高額療養費」が発生したときの案内は、すべて郵送で行っています。また、高額療養費の申請には、市役所にお越しいただき窓口で申請書をご記入いただく必要があるため、金融機関に誘導しATMの操作を指示することは絶対にありません。同様に、職員がご自宅に訪問し、金融機関の通帳やキャッシュカードをお預かりすることや、暗証番号を聞き出すことも絶対にありません。
 不審な電話がかかってきたときや、不審な人物が自宅を訪れたときは、詐欺の可能性がありますので十分ご注意いただくとともに、速やかに警察にご相談ください。

高額療養費に関連するページ

入院や外来で高額な治療を受けることが決まったり、薬代が高額になることが見込まれるなど、国民健康保険(国保)加入者が高額な医療費がかかる治療が必要となったとき、申請により「国民健康保険限度額適用認定証」または「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」(認定証)を交付します。この認定証を医療機関等に提示すると、医療機関等から請求される毎月の医療費の一部負担金が、高額療養費の自己負担限度額までとなります。また、住民税非課税世帯の方は、入院時の食事の負担額も同時に減額されます。(限度額は高額療養費のページに掲載しています。下部のリンクからページにお進みいただけます。)

 国民健康保険限度額適用認定証

70歳未満の国保加入者のうち、住民税課税世帯の人と70歳以上で現役並み所得世帯に交付する認定証です。医療機関等へ保険証と一緒に提示することで毎月の医療費の一部負担金が、高額療養費の自己負担限度額までのお支払いとなります。

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証

年齢にかかわらず高額療養費の自己負担限度額の区分が「住民税非課税世帯」の方に交付する認定証です。医療機関等へ保険証と一緒に提示することで毎月の医療費の一部負担金が、高額療養費の自己負担限度額までのお支払いとなります。さらに入院時の食事代も減額されます。（食事代は高額療養費の対象となりません。）