介護保険認定審査資料情報提供請求について
指定居宅介護支援事業者等専用様式
介護保険認定審査資料情報提供請求書(Wordファイル:56KB)
介護保険認定審査資料情報提供請求書(PDFファイル:202.6KB)
※裏面の【遵守事項】および【注意事項】をよくご覧ください。
・【注意事項】2に記載された添付資料（写し）の提出、請求者が確認できるもの（身分証明書等）の提示又は提出をお願いします。
・交付を郵送で希望される場合、費用分の郵便切手（現金不可）と返信用封筒を忘れずに同封願います。
・両面印刷にてご利用ください。
※複数の被保険者の審査資料を請求される場合、下記の請求一覧を提出してください。
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更新日：2022年05月20日