地域密着型サービス、居宅介護支援及び介護予防支援における指定・変更・指定更新等の申請について
地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所の指定申請・変更届出・指定更新申請などに係る様式を掲載しています。
●提出先
長井市福祉あんしん課 長寿介護係
電子メール：kaigo@city.nagai.yamagata.jp
(注)「電子申請届出システム」をご利用の場合は、介護事業所の指定申請等に係る「電子申請届出システム」の運用開始についてをご確認ください。
●申請受付期間について
(1)指定の更新
指定満了日の2か月前の日から1か月前の日の前日まで
(2)変更届出
変更後10日以内
(3)廃止・休止届出
廃止又は休止の日の1か月前まで
(注)新規指定申請については、決定までの手続きに時間を要することが想定されますので、事前に福祉あんしん課までご相談ください。
指定、指定の更新申請
1 申請様式
指定申請様式（各サ－ビス共通）
第1号様式 指定申請書（各サ－ビス共通） (Excelファイル: 30.8KB)
指定更新申請様式（各サ－ビス共通）
第5号様式 指定更新申請書（各サ－ビス共通） (Excelファイル: 30.1KB)
2 申請に添付する書類(付表及び添付書類)
(1)夜間対応型訪問介護
付表1 夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 43.6KB)
(2-1)認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（単独型・併設型）
付表2-1 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護(単独型・併設型) (Excelファイル: 66.1KB)
(2-2)認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（共用型）
付表2-2 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（共用型） (Excelファイル: 67.6KB)
(3)小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
付表3 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 57.2KB)
(4)認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
付表4 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 44.8KB)
(5)地域密着型特定施設入居者生活介護
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 41.6KB)
(6)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 52.6KB)
(7)定期巡回・随時対応型訪問介護看護
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 36.4KB)
(8)複合型サービス
付表8 複合型サービス (Excelファイル: 58.3KB)
(9)地域密着型通所介護（療養通所介護）
付表9 地域密着型通所介護（療養通所介護） (Excelファイル: 53.7KB)
(10)指定居宅介護
付表10 指定居宅介護 (Excelファイル: 43.5KB)
(11)指定介護予防支援
付表11 指定介護予防支援 (Excelファイル: 37.8KB)
変更の届出等
変更届出様式（各サ－ビス共通）
第2号様式 変更届出書（各サービス共通） (Excelファイル: 25.1KB)
再開届出様式（各サ－ビス共通）
第2号の2様式 再開届出書(各サ－ビス共通) (Excelファイル: 22.0KB)
廃止・休止届出様式（各サ－ビス共通）
第3号様式 廃止・休止届出書（各サ－ビス共通） (Excelファイル: 25.2KB)
指定の辞退
(1)指定辞退届出様式（各サ－ビス共通）
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更新日：2023年12月01日