介護保険認定審査資料情報提供請求について

指定居宅介護支援事業者等専用様式

介護保険認定審査資料情報提供請求書(Wordファイル:103.5KB)

介護保険認定審査資料情報提供請求書(PDFファイル:202.6KB)

※裏面の【遵守事項】および【注意事項】をよくご覧ください。

 ・【注意事項】2に記載された添付資料（写し）の提出、請求者が確認できるもの（身分証明書等）の提示又は提出をお願いします。

 ・交付を郵送で希望される場合、費用分の郵便切手（現金不可）と返信用封筒を忘れずに同封願います。

 ・両面印刷にてご利用ください。

 

※複数の被保険者の審査資料を請求される場合、下記の請求一覧を提出してください。

（別紙）介護保険認定審査資料情報提供請求一覧(Excelファイル:14.2KB)

（別紙）介護保険認定審査資料情報提供請求一覧(PDFファイル:57KB)

この記事に関するお問い合わせ先

福祉あんしん課 長寿介護係

〒993-8601
山形県長井市栄町1番1号
電話番号：0238-82-8011 ファックス：0238-87-3312


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