地域密着型サービス事業の介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(Excelファイル:38.4KB)

別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(Excelファイル:377.5KB)

添付書類 別紙5-2以降(Excelファイル:441.9KB)

※詳細は「各サービスにおける添付書類一覧」を参照してください。

加算名称

提出書類

高齢者虐待防止措置実施の有無

添付書類なし

業務継続計画策定の有無

添付書類なし

緊急時訪問看護加算

別紙16 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

加算算定開始月の従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:158.8KB)

特別管理体制

別紙16 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

加算算定開始月の従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:158.8KB)

ターミナルケア体制

別紙16 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

加算算定開始月の従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:158.8KB)

24時間連続可能であることが分かる書類(重要事項説明書や利用者への連絡文書等)

総合マネジメント体制強化加算

別紙42 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書

認知症専門ケア加算

別紙12 認知症専門ケア加算に係る届出書

加算算定開始月の従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:158.8KB)

算定日が属する月の前3月間の利用者の総数のうち認知症高齢者の日常生活自立度3以上の利用者の占める割合が2分の1以上であることが確認できるもの（任意様式）

加算（1）

認知症介護実践リーダー研修又は認知症看護に係る適切な研修の修了証書の写し

加算（2）

加算(1)の添付資料に加え、認知症介護指導者研修又は認知症看護に係る適切な研修の終了証の写し

口腔連携強化加算

別紙11 口腔連携強化加算に関する届出書

サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算の届出についてをご参照ください。

介護職員等処遇改善加算

介護職員等処遇改善加算についてをご参照ください。

LIFEへの登録

添付書類なし

別紙43 24時間通報対応加算に係る届出書

加算算定開始月の従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:149.1KB)
オペレーターの資格証の写し
指定訪問介護事業所（複数の事業所と連携体制をとっている場合は、そのすべての事業所）と取り交わした協定書もしくは契約書の写し 

別紙12 認知症専門ケア加算に係る届出書

加算算定開始月の従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:149.1KB)

加算（1）
認知症介護実践リーダー研修の修了証（写）
会議の開催計画が確認できるもの
利用者の総数のうち、日常生活自立度のランク2以上（2、3、4又はM）に該当する者の占める割合が2分の1以上であることが把握できる資料
加算（2）
加算（1）の添付資料に加え、認知症介護指導者研修修了証の写し、認知症ケアに関する研修計画等
利用者の総数のうち、日常生活自立度のランク3以上（3、4又はM）に該当する者の占める割合が100分の20以上であることが把握できる資料

〈減算適用の場合〉添付書類なし

〈減算解消の場合〉従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:261.8KB)（解消月のもの）

資格証の写し（看護職員の場合）

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価（届出様式）(Excelファイル:47.8KB)

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:261.8KB)

運営規程（8～9時間のサービス提供が必要）

共生型サービスの提供

共生型サービスの提供

共生型サービスの提供

生活相談員配置等加算

（共生型地域密着型通所介護のみ）

別紙21 生活相談員配置等加算に係る届出書

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:261.8KB)

生活相談員の資格証の写し

浴室部分の状況がわかる平面図

入浴介助を適切に行うことができる設備のカラー写真
入浴介助に関する研修を実施または実施予定である事が分かる資料（研修記録、研修計画書等）

別紙22 中重度者ケア体制加算に係る届出書
別紙22-2 利用者の割合に関する計算書

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:261.8KB)

看護職員の資格証の写し、要介護3以上の割合を計算した資料

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:261.8KB)

機能訓練指導員の資格証の写し

別紙23 認知症加算に係る届出書
別紙23-2 利用者の割合に関する計算書

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:261.8KB)

認知症介護指導者研修、認知症介護実践リーダー研修、認知症介護実践者研修等の修了証の写し
認知症ケアに関する事例検討や技術的指導に係る介護を定期的に開催している事が確認出来る資料（会議録等）

日常生活自立度3、4、Mの利用者割合がわかる資料

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:261.8KB)

管理栄養士の資格証の写し

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:261.8KB)

言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格証の写し

〈減算適用の場合〉添付書類なし

〈減算解消場合〉従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:260.9KB)（解消月のもの）

資格証の写し（看護職員の場合）

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価（届出様式）(Excelファイル:47.8KB)

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:260.9KB)

運営規程（8～9時間のサービス提供が必要）

浴室部分の状況がわかる平面図

入浴介助を適切に行うことができる設備のカラー写真
入浴介助に関する研修を実施または実施予定である事が分かる資料（研修記録、研修計画書等）

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:260.9KB)

機能訓練指導員の資格証の写し

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:260.9KB)

管理栄養士の資格証の写し

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:260.9KB)

言語聴覚士、歯科衛生士、看護職員の資格証の写し

〈減算適用の場合〉添付書類なし

〈減算解消の場合〉従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:187.4KB)（解消月のもの）

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:187.4KB)

看護師又は准看護師いずれかの資格証の写し

別紙13 看取り連携体制加算に係る届出書

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:187.4KB)

看護師又は准看護師いずれかの資格証の写し

看護師等と24時間連絡できる体制を確保している資料（重要事項説明書等）

看取り期における対応方針

※看護職員配置加算（1）を算定していない場合には算定不可。

別紙45 訪問体制強化加算に係る届出書

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:187.4KB)

※訪問サービスを担当する常勤の従事者を明示してください。

〈減算適用の場合〉添付書類なし

〈減算解消の場合〉従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:187.2KB)（解消月のもの）

資格証・研修修了証の写し

身体拘束廃止の取り組み状況確認表

「減算型→基準型」へ変更する場合、改善計画書に基づく改善状況報告

別紙46 夜間支援体制加算に係る届出書

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:187.2KB)

別紙47 看取り介護加算に係る届出書

看取りに関する指針

看取りに関する職員研修記録

※医療連携体制加算を算定していない場合は算定不可。

別紙48 医療連携体制加算(1)に係る届出書
別紙48-2 医療連携体制加算(2)に係る届出書
加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:187.2KB)

看護師の資格証の写し

看護師と24時間連絡できる体制を確保している資料（連携により確保する場合）

訪問看護ステーションとの連携による場合は連携協定書の写し

重度化した場合の対応に係る指針

別紙12-2 認知症専門ケア加算に係る届出書

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:187.2KB)

認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議の開催記録
利用者の総数のうち、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症の者（※）の占める割合が2分の1以上であることが把握できる資料
※日常生活自立度のランク3、4又はMに該当する者

加算（1）

認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し

会議の開催計画が確認できるもの

加算（2）

加算（1）の添付資料に加え、認知症介護指導者研修修了証の写し、認知症ケアに関する研修計画等

別紙40 認知症チームケア推進加算に係る届出書

※認知症専門ケア加算（1）又は（2）と同時算定不可。

〈減算適用の場合〉添付書類なし

〈減算解消の場合〉従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:267.8KB)（解消月のもの）

資格証・研修終了証の写し

別紙37 日常生活継続支援加算に関する届出書

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:267.8KB)

介護福祉士の資格証の写し

次のいずれかに該当することが把握できる資料
a:算定日の属する月の前6月間又は前12月間における新規入所者の総数のうち、要介護状態区分が要介護4又は要介護5の者の占める割合が100分の70以上である
b:算定日の属する月の前6月間又は前12月間における新規入所者の総数のうち、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症の者の占める割合が100分の65以上である
c:社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第1条各号に掲げる行為を必要とする者の占める割合が入所者の100分の15以上である

別紙37-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:267.8KB)

介護福祉士資格証の写し

要件を満たすことが分かる議事概要
次のいずれかに該当することが把握できる資料
a:算定日の属する月の前6月間又は前12月間における新規入所者の総数のうち、要介護状態区分が要介護4又は要介護5の者の占める割合が100分の70以上である
b:算定日の属する月の前6月間又は前12月間における新規入所者の総数のうち、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症の者の占める割合が100分の65以上である
c:社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第1条各号に掲げる行為を必要とする者の占める割合が入所者の100分の15以上である

別紙25-2 看護体制加算に係る届出書

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:267.8KB)

看護師の資格証の写し

加算（2）を算定する場合には、24時間連絡できる体制を確保している資料（重要事項説明書等）又は訪問看護ステーションとの連携協定書の写し

夜勤職員配置加算算定表

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:267.8KB)
看護職員の資格証の写し
加算（3）イの場合は次の修了証等の写し
a:社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第1条各号のいずれかの行為の実地研修を修了した介護福祉士
b:特定登録証の交付を受けた特定登録者、新特定登録証の交付を受けている新特定登録者
c:認定特定行為業務従事者
※a、bの場合は喀痰吸引等業務の登録、cの場合は特定行為業務の登録を受けていること

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:267.8KB)

事業所の平面図（ユニットに属する部分を色分け）
写真（準ユニット、プライバシーを確保していることがわかるもの）

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:267.8KB)

機能訓練指導員の資格証の写し

※個別機能訓練加算（2）はLIFEの活用等が要件に含まれる加算です。

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:267.8KB)

医師の資格者証の写し

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:267.8KB)

医師の資格者証の写し

精神科を担当している医師であることが確認できる資料
入所者の3分の1以上が認知症であることが把握できる資料

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:267.8KB)

資格者証の写し

別紙38 栄養マネジメント体制に関する届出書

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:267.8KB)

管理栄養士の資格証の写し

※LIFEの活用等が要件に含まれる加算です。

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:267.8KB)

管理栄養士又は栄養士の資格証の写し

別紙34 看取り介護体制に係る届出書

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:267.8KB)

看取りに関する指針

看護師の免許証の写し又は（医療機関との連携による場合）医療機関と取り交わした協定書又は契約書の写し等

看取りに関する職員研修の実施計画

別紙12-2 認知症専門ケア加算に係る届出書

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:267.8KB)

認知症介護指導者研修、認知症介護実践リーダー研修等の修了証

認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議の開催記録
利用者の総数のうち、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症の者（※）の占める割合が2分の1以上であることが把握できる資料
※日常生活自立度のランク3、4又はMに該当する者

加算（1）

認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し

会議の開催計画が確認できるもの

加算（2）

加算（1）の添付資料に加え、認知症介護指導者研修修了証の写し、認知症ケアに関する研修計画等

別紙40 認知症チームケア推進加算に係る届出書

※認知症専門ケア加算（1）又は（2）と同時算定不可。

別紙41 褥瘡マネジメントに関する届出書

※LIFEの活用等が要件に含まれる加算です。

添付書類なし ※LIFEの活用等が要件に含まれる加算です。

添付書類なし ※LIFEの活用等が要件に含まれる加算です。

添付書類なし ※LIFEの活用等が要件に含まれる加算です。

〈減算適用の場合〉添付書類なし

〈減算解消の場合〉従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:188.1KB)（解消月のもの）

資格証・研修終了証の写し

別紙44 認知症加算（1）・（2）に係る届出書

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:188.1KB)

※認知症介護実践リーダー研修修了者証（1）又は（2）を算定する場合
※認知症介護指導者研修修了者証は（1）を算定する場合のみ

※（3）又は（4）を取得する場合は加算届の提出は不要です。

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:188.1KB)（※備考欄に管理栄養士がどなたか分かるように記載してください。）

管理栄養士の資格証の写し

外部との連携により管理栄養士を配置する場合
・外部と連携していることが分かる契約書等（協定を含む）の写し
※栄養アセスメント加算はLIFEの活用等が要件に含まれる加算です。

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:188.1KB)（※備考欄に言語聴覚士がどなたか分かるように記載してください。）

言語聴覚士、歯科衛生士、看護職員の資格証の写し
※口腔機能向上加算（2）はLIFEの活用等が要件に含まれる加算です。

別紙16 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

24時間連絡可能であることが分かる書類（重要事項説明書や利用者への連絡文書等）

別紙16 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

24時間連絡可能であることが分かる書類（重要事項説明書や利用者への連絡文書等）

別紙45 訪問体制強化加算に係る届出書

加算算定開始月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:188.1KB)

別紙41 褥瘡マネジメントに関する届出書

※LIFEの活用等が要件に含まれる加算です。